郝萬山講《傷寒論》 第36講 | 中藥處方小百科

半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證、甘草瀉心湯證這三個方證都有心下痞，同時也有上熱下寒，也有欲嘔吐，也有腸鳴下利，但是我們現在講的黃連湯證，有胃熱、有脾寒，有胃熱的氣逆 ...

太陽病篇已經接近了尾聲。次課主要講的心下痞證，重點是半夏瀉心湯證、生薑瀉心湯證和甘草瀉心湯證。作為這三個瀉心湯證，它的主證是中焦氣機壅滯，表現了心下痞，或者心下痞硬而滿，或者心下痞硬為主要症狀。向上有胃熱氣逆的嘔吐，乾噫食臭，或者乾嘔心煩不得安。向下有脾寒氣陷的下利，腸鳴，腹中雷鳴，下利如數十行，穀不化等等，這樣一組證候。《傷寒論》作為一個辨證論治的書的話，就需要和心下痞證相類似的一些證候進行鑒別。

上次課的最後談到治利四法，為什麼講治利四法呢？因為半夏瀉心湯、生薑瀉心和甘草瀉心這三個湯證都有下利的表現，所以需要把下利的證候做鑒別。第159 條。瀉心湯可以用於治療下利，什麼樣的下利呢？中焦氣機升降失調，脾寒氣陷的下利。理中湯可以治療下利，治療什麼下利呢？脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的下利。瀉心湯治療下利是通過燮理升降來達到治利的目的的。理中湯一類的方子治療下利是通過溫中補虛來達到治利的目的的。赤石脂禹糧湯可以治療下利，治療的是下焦滑脫，關門不固的下利，是通過澀腸固脫來達到治療下利的目的的。最後談到了用利尿的方法來治療下利，這主要是水走大腸而出現了下利不止，在這種情況下通過利小便的方式，使水走前陰，下利的證候就可能得到治癒。上次課最後所舉的治利四法（中的後三法），實際上是和瀉心湯證相鑒別的，我們把它們歸屬於心下痞證的類似證。心下痞證是以心下痞為主證的。

還有一些方證在它的病程中，可以兼見心下痞，我們也要和心下痞證相鑒別。這就是今天要接著往下講的條文。 打開講義的86 頁，原文的156 條。“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。

“本”就是原來，“以”就是因為，原來因為用了下法，結果導致了心下痞。前面講的心下痞證的成因，常常是因為病發於陰而反下之，導致了心下痞。現在瀉下了以後，出現了心下痞，醫生很容易想到這可能就是中焦胃氣被傷，斡旋失司，樞機不利的心下痞證，當然要給他用瀉心湯了。症狀像瀉心湯證，從病史到現在的主要臨床表現像瀉心湯證，給他用瀉心湯。用了瀉心湯後的結果，發現心下痞的症狀沒有緩解。因此要進一步考慮它的...